様式第１号（第３条関係）
小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書
年　　月　　日　
　松伏町長　宛て
申請者(保護者)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄)　　　　　　　
　日常生活用具の給付を次のとおり申請します。
対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生
(　　歳)	
	住所	　	
	疾患名	　	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考	対象者に対する介護の状況等	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	１　自宅
２　借家(貸主の諾否)	浴槽	１　和式
２　洋式
３　なし	便器	１　和式
２　洋式
３　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	１　他人の介助が必要
２　清拭のみ
３　入浴、清拭ともしていない
４　自分でできる	排便	１　他人の介助が必要
２　便器(携帯用)使用
３　自分ででき　る	移動	１　車椅子使用
２　他人の介助が必　要
　　(一部・全部)
３　自分でできる	
給付を受けたい用具の名称	　	希望する型式、規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
備考	　	
（注)１　この申請書には、第３条に規定する書類のほか、対象者の扶養義務者の前年分所得税又は当該年度分市町村民税の課税額を証明する書類を添付すること(生活保護を受けている人及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留法人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付を受けている人の場合は、その旨についての福祉事務所長の証明書)。
　　２　申請者氏名については、自署又は記名押印とすること。